رژیم غیر حضوری

مشخصات فردی:

زن

مرد

نام: نام خانوادگی:

شغل: میزان تحصیلات: زیر دیپلم دیپلم کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکترا

سن: وزن: قد:

ایمیل:

فعالیت فیزیکی:

خیلی سبک

سبک

متوسط

سنگین

آیا ورزش خاصی می کنید:

چه نوع ورزش: مدت ورزش:

آیا از رژیم خاصی پیروی می کنید:

بله

خیر

چه نوع رژیم غذایی:

توسط چه کسی تجویز شده: مدت استفاده:

آیا در شش ماه گذشته تغییر وزن داشته اید:

بله، افزایش وزن

بله، کاهش وزن

خیر

چه مقدار:

آیا بیشتر از غذای خانگی استفاده می کنید:

بله

خیر

از چه نوع غذایی و در کجا استفاده می شود:

آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید:

بله

خیر

چه نوع بیماری: چه مدت:

آیا دارویی مصرف می کنید:

بله

خیر

چه نوع دارویی: چه مقدار: چه مدت:

آیا استعمال دخانیات (سیگار) دارید:

بله

خیر

چه مقدار: چه مدت:

آیا در گذشته بیماری خاصی داشته اید:

بله

خیر

چه نوع بیماری:

آیا تا کنون سابقه جراحی داشته اید:

بله

خیر

چه نوع جراحی: چه زمانی:

آیا آلرژی غذایی دارید:

بله

خیر

چه نوع غذایی: چه مدت:

آیا اشکال در جویدن دارید:

بله

خیر

چه مدت: به چه دلیل:

آیا اشکالی در اجابت مزاج دارید:

بله

خیر

اسهال

یبوست

چه مدت:

آیا از مکمل ویتامین و مواد معدنی استفاده می کنید:

بله

خیر

چه مدت: چه نوع دارویی: چه مقدار:

آیا مشروبات الکی می نوشید:

بله

خیر

چه مدت: چه نوع دارویی: چه مقدار: